ファーストレベルのレポート実例【ヘルスケアシステム】で実際に提出したものを公開

　高齢化に伴い公的医療保険や介護保険の利用が増加し、社会保障費の高騰が懸念されている。全国民が継続的に適切な医療・介護を受けるためには、地域包括ケアシステムを整備し、効率的かつ質の高い医療体制の構築が必要である。

　○県地域医療構想（参考１）では、○市において2025年に必要な病床数が明記されている。これを○年の病床数と比較すると、高度急性期は「３桁」床増え、急性期は「４桁」床減る方向性であると分かる。石田（このお方）は、病院や病床の機能分化について「急性期医療は、さらに手厚い治療・看護を重点的に提供することによって、早期退院を目指すものとなるであろう。」（引用1）と述べている。早期退院を実現するには、急性期から疾患や治療による心身の機能低下を予防し、次の医療領域へ円滑に繋げる必要がある。早期退院に向け、高度急性期で看護師が行うべき支援について述べる。

まず、患者に対して行う退院支援は早期リハビリテーションである。従来、集中治療下の人工呼吸器管理では、身体への負担を軽減するために深鎮静が用いられてきた。しかし、近年では浅い鎮静で入院後早期から行うリハビリテーションが、集中治療後の身体機能と認知機能低下を予防し、在院日数の短縮にも繋がることが報告されている（参考２）。そのため現在早期リハビリテーションに取り組む施設は多い。私が所属する集中治療室も同じく、まずはリハビリテーションの障壁となる疼痛と過度な鎮静管理を見直している。それにより、患者が浅い鎮静状態で過ごすことが増え、看護が必要な場面が増えてきた。鎮静下と比べ覚醒時には、患者はドレーンやチューブへの不快を感じ、思考することにより不安を生じる。看護師には以前よりも頻回な観察と対応が求められるようになった。そして、重症患者のリハビリテーションでは、医師や理学療法士など多職種が連携する必要があり、医療者間の調整役としての機会も増えている。また、リハビリ実施には医療機材レイアウトの変更や、モニタリングなどが必要。何より、患者を労いリハビリテーションへの意欲を引き出すのは看護師の大きな役割である。このように、早期退院と退院時ADL保持に有望な早期リハビリテーションは、多方面での看護活動によって可能となるものである。

次に、家族への退院支援について。退院支援着手の遅れは、後方の病棟や入退院調整部署の負担となるばかりか、家族の意思決定や自宅で患者を迎えるための準備時間が不足する。そのため、その後短期間で病院から追い出されたといった感情を抱かせるおそれがある。私の部署では入院○日目のみを評価日としているが、そこに基準はなく、以降の状態変化による再評価は実施していない。つまり、本来支援に着手すべき患者を見逃しているおそれがある。川野らは、フローチャートの活用がスクリーニングや再評価率向上へ有効と報告している（参考３）。今後当施設でも、スクリーニング方法や再評価基準を定め、退院支援が必要な患者に漏れなく着手出来るシステムを構築する必要がある。

このように、高度急性期看護は退院時の患者や家族の状態へ影響を与えている。しかし、実際には一般病床を経て退院や転院となるため、高度急性期の看護師が直接的な退院支援に関わることはない。そのため、退院支援の知識に乏しく、家族への情報収集や情報提供も苦手としている看護師も多い（参考４）。また、早期リハビリテーションについても、治療上安静を優先してきた体制からの脱却には、その目的を含めた看護師の再教育が必要だ。十田らは、集中治療室の看護師が後方の地域施設を見学した前後調査から「ICUでの看護がシームレスケアの一環である事を認識することに繋がり、自身が行った看護を振り返る機会になったと考える。」（引用２）と述べている。このように、所属する領域外の知識が前述してきた看護の動機となる。高度急性期病床の看護師は、自身が退院支援のスターターであると自覚し、入院初期から長期的な視点で患者や家族と関わる必要がある。